[ヘルスコーチングの視線編]ヘルスコーチングの可能性を探る：第4期特定保健指導における行動継続へのアプローチ

こんにちは、里見です。

第4期特定保健指導がいよいよスタートします。
この第4期に向けて、特定保健指導の各実施機関も対応に迫られている状況ではないでしょうか？

そこで今回は、第4期特定保健指導でフォーカスが当てられているアウトカムと行動変容について、ヘルスコーチングの視点でみていきたいと思います。

特集：ヘルスコーチングの視線編

１、第4期の特定保健指導

今回は、第4期の特定保健指導を下敷に、ヘルスコーチングでのアプローチをお話していきたいと思います。

そのため、第4期の特定保健指導の特徴や変更点、またレギュレーションなどを細かくこの場で解説することはしません。
そのあたりの情報は、厚生労働省のサイトや他のサイト等でご確認いただければと思います。

ここでは、第4期の特定保健指導はどんなことになっているのかだけ、事前に簡単にお伝えしておきたいと思います。

第3期では保健指導の方法や実施量をプロセス評価してポイント換算していました。今回の第4期では、これに加えて減量や行動変容等の成果を評価する「アウトカム評価」が導入されているのが大きな変更点です。

具体的には、健診時の数値から「腹囲2cm・体重2kg減」を目標として、達成できた場合は、それだけで成果として評価されることになっています。

しかし、「腹囲2cm・体重2kg減」を達成できない場合でも、「腹囲1cm・体重1kg減」の効果が見込まれる行動目標に対して、2ヶ月以上の継続ができれば、行動変容として評価が可能で算定の対象になっています。

この「腹囲1cm・体重1kg減」の効果が見込まれる行動目標に対して、2ヶ月以上継続するといった「アウトカム評価」は、簡単なようで難しいのではないかと思います。

この行動変容の評価についての具体的な評価方法については、見解が分かれる状況のようですが、

• 「腹囲1cm・体重1kg減」の効果が見込まれる行動目標を設定
• 2ヶ月以上行動目標を継続している
• 実績評価時に「腹囲1cm・体重1kg減」が確認できた

上記の3つすべてを満たす場合に算定されるのではないかと私は考えています。

特に、3番目の「実績評価時に『腹囲1cm・体重1kg減』が確認できた」ことが前提になると、腹囲と体重の減少と設定した行動目標の2ヶ月間継続がセットになるので、ハードルは一気に高まります。

しかし、この考え方はある意味当然といえば当然で、しっかりと行動目標に取り組んでいなければ、結果に結びつかないはずなのです。
でも、この当然のことのように思うことが、減量と行動変容の関係では思い通りにいかないものなのです。

この減量と行動変容の関係について、この後ヘルスコーチングの視点で探っていきたいと思います。

２、減量と行動変容の関係

今回の第4期特定保健指導における行動変容とは、設定した行動目標の2ヶ月間の継続ということになります。
また、今回の行動目標の設定では、「腹囲1cm・体重1kg減」の効果が見込まれる行動目標の設定が求められています。

一般的に、減量やダイエットのアプローチ、取り組みでは、成果が期待できるものほど継続が難しいものです。
例えば、体重の減少だけみれば、ファスティングなどの絶食を行えば、数日で今回のアウトカム評価である「腹囲2cm・体重2kg減」は達成可能です。

しかし、ファスティングや絶食などの無理なやり方は、継続が難しいものです。
ファスティングや絶食ほどハードルが高くなくても、それなりに成果が期待できそうなアプローチや方法でも継続が難しいものが多いです。

この継続が難しい要因には、無理や制限などの我慢が必要であったり、対象者のライフスタイルの違いなども絡んできます。

減量の成果を求めるためには行動の継続が必須になるため、対象者ごとに継続可能な行動を探したり、行動を工夫してライフスタイルにフィットさせていくことが重要になってくるのです。

そのため、最初からハードルが高く継続が難しい行動目標を設定して、できない経験をさせるのではなく、ハードルが低く継続可能な取り組み、行動目標からスタートして、「自分でもできる」「継続できそう」といった自己効力感を高めていくステップが必要なのです。

なかには、継続へのハードルが高く成果が期待できそうなアプローチや方法が最初からフィットして継続できる人はいますが、それは少数派です。
多くの人は行動を継続する、これまでの生活習慣に新たな行動を取り入れることは苦手なのです。

おそらく、行動変容へのアプローチでは、多くの人は行動を継続する、これまでの生活習慣に新たな行動を取り入れることが苦手で、行動変容に向けたステップアップが必要だということを前提にしていく必要があるのです。

基本的には、行動目標の継続無しに今回の第4期特定保健指導におけるアウトカム「腹囲1cm・体重1kg減」は達成しないので、減量からのアプローチではなく、行動変容からのアプローチで結果に結びつける視点が重要になってくると考えています。

３、行動変容へのアプローチ

一般的に「アウトカム」というと、どうしても結果や成果に目が向きがちです。

そのため、一般的にヘルスケアサービスやプログラムを提供する多くの事業者は、数値的な変化としてのアウトカムに注力しています。
また、サービスやプログラムを採用する側としても、数値的な変化としてのアウトカムは評価、判断する際の指標としてわかりやすいのです。

しかし、アウトカムはサービスやプログラムの提供期間だけを捉えたものが多く、一時的な変化、成果という位置付けが強いのも事実です。

本当の意味でのアウトカムとしての変化、成果とは、一時的な数値の変化や身体の変化ではなく、行動変容を含めた生活習慣の改善であったり、改善行動の継続、習慣化だと思います。

第4期特定保健指導でもアウトカムと行動変容は一時的ではなく、継続や習慣化までを含めて考えていかないと、これまでの特定保健指導と同様に「リピーター」を垂れ流してしまうことにつながってしまうのです。

ヘルスコーチングは、本人の主体性を持った取り組みをサポートしながら行動変容、習慣化に向けたアプローチをするコミュニケーション技法です。

第4期特定保健指導の「行動変容を評価する」ことについては、ヘルスコーチングの主体性を持った取り組みをサポートした行動変容、習慣化に導くアプローチで対応可能だと私は考えています。

その際に何が必要になってくるかというと、ヘルスコーチングのアプローチである自身に合ったやり方、取り組みを自身で選択してトライ＆エラーを繰り返しながら身につけていく主体性を持った行動へとつながっていくステップです。

自ら選択した「行動」の取り組みが継続できない場合には、やり方を変えて試してみたり、工夫を繰り返しますが、根本的に無理な場合には「ゴール」に向けた「行動」そのものを入れ替えれば良いのです。

生活習慣を変えて、新しい「行動」を生活習慣の中に定着化、習慣化させていく上では、やはり無理して我慢を重ねて克服することよりも、自身に合ったやり方、取り組みを自身で選択しトライ＆エラーを繰り返しながら身につけていくことがポイントになってくるのです。

４、第4期特定保健指導における行動継続へのアプローチ

上記で根本的に継続が難しい、合っていない行動の場合には「ゴール」に向けた「行動」そのものを入れ替えれば良いとお伝えしました。

第4期特定保健指導では、初回面談で設定した行動目標の継続が求められます。
それも、2ヶ月間の継続です。

このルールで考えた場合、あまり細かい行動目標を設定してしまうと、やり方を変えて試してみたり、工夫を繰り返して試行錯誤する、行動を継続するためのステップが難しい状況になります。

そのため、設定する行動目標を課題の解決のレベル感に留めておいて、実際に対象者が取り組む具体的な内容を細かくして、もし取り組みが難しいケースでは、別の工夫を取り入れた具体的な取り組みを試してみるといったことが必要ではないかと考えています。

例えば、対象者の食事の課題が「間食」であった場合、行動目標としては「1日の間食は、適量（○kcal以内）にする（又は週に○回に減らす）」などに設定します。

しかし、実際に対象者が取り組むためには、対象者のライフスタイルにフィットさせるために、より具体的な行動にしていく必要があります。

「1日の間食は、適量（○kcal以内）にする」を達成するための具体策まで落としてあげるのです。

例えば、「間食をしたくなったら水分補給（水）する」

しかし、この「間食をしたくなったら水分補給（水）する」を試してみて、なかなか実行できない、もしくは対象者がフィットしないと感じている場合には、別の方法を試してみるのです。

例えば、「間食をしたくなったらガムを噛む」

最初に取り組んだ「間食をしたくなったら水分補給（水）する」も、次に試してみる「間食をしたくなったらガムを噛む」も、目的は設定した行動目標の「1日の間食は、適量（○kcal以内）にする」を達成するためのもので、実は行動目標は変更しないで、具体的な取り組みを変えているだけなのです。

このように、特定保健指導で設定する行動目標と具体的な行動の関係を見極めて、対象者の一時的な数値の変化、身体の変化だけの行動変容や、習慣化が伴わないアウトカムではなく、プログラムの提供期間が終了した後でも後戻り、リピーターにさせないことも含んだアウトカムと行動変容へのアプローチが重要になってくるのです。

今回は、第4期特定保健指導のアウトカムと行動変容に絞って、ヘルスコーチングのアプローチ、活用という視点でお話しましたが、まだまだ特定保健指導の中でのヘルスコーチングの活用のポイントが存在します。

もし、特定保健指導のサービス事業者の方でヘルスコーチングにご興味ある方は、ぜひ一度情報交換してみませんか？
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